常見問題
全臂叢損傷的治療(健側頸七的低谷期)
1986年，上海華山醫院顧玉東院士發明了健側頸七神經移位手術,在無數次的臨床驗證下,他確定了第七對頸神經根（C7）在人體上是可以從健康側肢體切斷後轉移至患側用來做神經動力的供給源, 而不會有明顯的功能喪失後遺症, 同時健側頸七是一個擁有約20,000 運動纖維（motor axons）的強力動力來源，因此顧玉東院士把這個發現公諸於世的時候,治療神經損傷的醫師莫不寄予厚望,覺得利用健側頸七來修復損傷的臂叢神經將是一個可以改變治療全臂叢損傷結果的術式.然而,很快的,醫師們便發現,雖然健側頸七是非常理想的神經動力來源,但是健側頸七距離患側受傷的神經實在太遠,中間相隔了一個脖子的距離, 再加上神經撕脫後還會再向肩膀滑動,造成兩端的神經間隔至少有15公分以上,因此,怎麼樣跨過這個神經間隔把健側頸七和患側的神經連接起來,成為一個難題. 如果採用神經移植來把神經間隔橋接補上的方式,一般超過10公分以上的長神經橋接效果就不好,原來的健側頸七動力神經元經過中間的神經橋接之後不斷地消耗丟失,最終到達患側肢體的時候,支配的肌肉早已經萎縮,因此,治療效果大打折扣,大大影響了最終上肢功能恢復療效. 顧玉東院士提出了一個解決方案,這也就是最原始的健側頸七使用來修復患側神經的手術方式
顧玉東院士健側頸七手術版本
將上述步驟分成兩段進行
第一階段手術:
顯露健側頸七,保留充分長度後切斷, 然後顯露患側上肢整條尺神經。將尺神經在手腕處切斷,然後以上臂上尺側副動脈 (superior ulnar collateral vessel)為旋轉點,將尺神經的遠處斷端經過皮膚下的通道反折後拉到脖子對側，與剛才切斷的健側頸七神經根吻合。等於是犧牲尺神經來當作橋接神經間隔.
第二階段手術：
經過8到12個月之後,橋接的尺神經已經接受了健側頸七神經根長進來的新的神經軸突.這時候再把近端的尺神經切斷,然後接到正中神經重建手的運動功能及感覺.之後還要再等8到12個月才知道手術有沒有成功
顧玉東院士健側頸七手術版本示意圖
圖片引用自J Hand Surg Am 2001;26: 1058-1064.
這個手術雖然克服了長段神經間隙的橋接問題,但經過兩階段的手術後健側頸七神經根功能最終傳導到患側的手上已經是兩三年以後的事情,支配手部運動功能的內在肌早就都已經萎縮,而且,經過這樣長途跋涉之後,到底最終有多少健側頸七神經軸突能夠傳達到前臂,也是令人存疑. 顧院士的團隊報導（Microsurgery 2013 ） 統計了他們22 個病人,至少追蹤六年的結果顯示, 68.2%的病患手的功能可以恢復到可以抗重力(M3), 45.5%的病患手的功能感覺功能可以恢復（S3）, 雖然這已經是很令人振奮的結果,但可惜的是其他國際上的團隊並沒有辦法複製出來一樣的結果, 而且這個手術需要兩階段,同時需要三年以上的門診追蹤復健才看得出結果,對大多數的病患來講,真的很難有恆心毅力堅持下去,也因此,陸續有國際的團隊質疑這項手術的真實療效.
全球知名的Mayo clinic手外科團隊2012發表了一篇質疑健側頸七療效的重量級文獻
Mayo clinic是數十年來雄踞美國的骨科手外科排行榜上前三名的醫院, 在國際的學術地位上是動見觀瞻, 這篇發表在JBJS(A) 重量級期刊的文獻, 無疑的是重重打臉健側頸七術式療效.因此,開始有許多的醫生,尋找另外一條道路來解決全臂叢損傷的問題.
游離功能性肌肉移植重建的興起
1995年日本的Doi教授發表了一篇使用雙側大腿的股薄肌移植到上肢來重建屈肘,屈指及伸指的文章, 因為股薄肌在大腿相對是比較不重要的肌肉,而且肌肉移植到上肢的術式也不像拿健側頸七作為神經動力源這麼的危險,只要肌肉移植手術成功,肌肉收縮的功能很快就能夠在大約六個月後呈現,癱瘓的患者手術後六個月後就能夠產生運動表現,效果可以說是顯而易見.因此在臂叢神經以及周邊神經損傷功能重建領域上,成為一個流行的手術方法.相對的,以神經移植來修復全臂叢損傷的方式則進入一個低谷期.
但是在經過一段時間的流行後,許多的國際團隊也發現,他們並不能夠複製像Doi教授這麼好的手術結果,而且肌肉移植雖然重建了運動功能,但並不能讓手恢復感覺,這讓病人在使用他們移植的肌肉去做抓握動作的時候,並不能得到很好的感覺反饋.病人的復健工作變得非常困難,因為病患並不能感受到自己是花了多大的力氣在做抓握動作.同時這個術式並沒有重建伸肘的功能,這導致病患雖然有屈肘的動作,但是並不能控制的很好,可以說並沒有辦法運用在日常生活上, 病人還是得靠健側肢體來完成大部分的動作.
Doi教授使用雙側大腿的股薄肌重建患肢屈肘,屈指及伸指功能手術示意圖
第一塊股薄肌移植重建屈肘及伸指 （圖片引用自Springer,operative brachial plexus surgery,Chapter34）
顧玉東院士健側頸七手術版本
將上述步驟分成兩段進行
第一階段手術:
顯露健側頸七,保留充分長度後切斷, 然後顯露患側上肢整條尺神經。將尺神經在手腕處切斷,然後以上臂上尺側副動脈 (superior ulnar collateral vessel)為旋轉點,將尺神經的遠處斷端經過皮膚下的通道反折後拉到脖子對側，與剛才切斷的健側頸七神經根吻合。等於是犧牲尺神經來當作橋接神經間隔.
第二階段手術：
經過8到12個月之後,橋接的尺神經已經接受了健側頸七神經根長進來的新的神經軸突.這時候再把近端的尺神經切斷,然後接到正中神經重建手的運動功能及感覺.之後還要再等8到12個月才知道手術有沒有成功
顧玉東院士健側頸七手術版本示意圖
圖片引用自J Hand Surg Am 2001;26: 1058-1064.
這個手術雖然克服了長段神經間隙的橋接問題,但經過兩階段的手術後健側頸七神經根功能最終傳導到患側的手上已經是兩三年以後的事情,支配手部運動功能的內在肌早就都已經萎縮,而且,經過這樣長途跋涉之後,到底最終有多少健側頸七神經軸突能夠傳達到前臂,也是令人存疑. 顧院士的團隊報導（Microsurgery 2013 ） 統計了他們22 個病人,至少追蹤六年的結果顯示, 68.2%的病患手的功能可以恢復到可以抗重力(M3), 45.5%的病患手的功能感覺功能可以恢復（S3）, 雖然這已經是很令人振奮的結果,但可惜的是其他國際上的團隊並沒有辦法複製出來一樣的結果, 而且這個手術需要兩階段,同時需要三年以上的門診追蹤復健才看得出結果,對大多數的病患來講,真的很難有恆心毅力堅持下去,也因此,陸續有國際的團隊質疑這項手術的真實療效.
全球知名的Mayo clinic手外科團隊2012發表了一篇質疑健側頸七療效的重量級文獻
Mayo clinic是數十年來雄踞美國的骨科手外科排行榜上前三名的醫院, 在國際的學術地位上是動見觀瞻, 這篇發表在JBJS(A) 重量級期刊的文獻, 無疑的是重重打臉健側頸七術式療效.因此,開始有許多的醫生,尋找另外一條道路來解決全臂叢損傷的問題.
游離功能性肌肉移植重建的興起
1995年日本的Doi教授發表了一篇使用雙側大腿的股薄肌移植到上肢來重建屈肘,屈指及伸指的文章, 因為股薄肌在大腿相對是比較不重要的肌肉,而且肌肉移植到上肢的術式也不像拿健側頸七作為神經動力源這麼的危險,只要肌肉移植手術成功,肌肉收縮的功能很快就能夠在大約六個月後呈現,癱瘓的患者手術後六個月後就能夠產生運動表現,效果可以說是顯而易見.因此在臂叢神經以及周邊神經損傷功能重建領域上,成為一個流行的手術方法.相對的,以神經移植來修復全臂叢損傷的方式則進入一個低谷期.
但是在經過一段時間的流行後,許多的國際團隊也發現,他們並不能夠複製像Doi教授這麼好的手術結果,而且肌肉移植雖然重建了運動功能,但並不能讓手恢復感覺,這讓病人在使用他們移植的肌肉去做抓握動作的時候,並不能得到很好的感覺反饋.病人的復健工作變得非常困難,因為病患並不能感受到自己是花了多大的力氣在做抓握動作.同時這個術式並沒有重建伸肘的功能,這導致病患雖然有屈肘的動作,但是並不能控制的很好,可以說並沒有辦法運用在日常生活上, 病人還是得靠健側肢體來完成大部分的動作.
Doi教授使用雙側大腿的股薄肌重建患肢屈肘,屈指及伸指功能手術示意圖
第一塊股薄肌移植重建屈肘及伸指 （圖片引用自Springer,operative brachial plexus surgery,Chapter34）
第二塊股薄肌移植重建屈指（圖片引用自Springer,operative brachial plexus surgery,Chapter34）
風水輪流轉,隨著近年來我們對周邊神經解剖學及生理學的認知程度加深,以及多位國際知名的周邊神經大師倡導神經轉位手術治療神經損傷的療效.使用健側頸七來作為治療全臂叢損傷的主要角色,再次被擺上台面上思考,畢竟,修復神經的方式來恢復功能的手術方式,是可以有機會修復多條肌肉的運動功能(例如修復橈神經就可以把伸肘,伸腕及伸指功能同時修復,因為這都是同一條神經支配的)更重要的,也能夠把手的感覺及觸覺功能修復.在許多前輩醫師鍥而不捨的努力下,終於克服了健側頸七的先天劣勢,讓全臂叢損傷的病患終於在無盡的黑夜迎來清晨的曙光
待續……(健側頸七的突破口—椎體前最短通路)